Permintaan Penawaran

SURAT PERMINTAAN PENAWARAN ASURANSI PENGANGKUTAN
Anda memilih
Nama Tertanggung
Alamat
Kota
Kode Pos
Telepon
Email
Nama PIC
No. HP PIC
Objek Pertanggungan
Kuantitas / Volume
Nomor L/C
Packing
  • , sebutkan
Nilai Pertanggungan
  • , sebutkan

Sejumlah:

Rp    :

USD :

Rute Pengangkutan Dari
Ke
Transhipment di
Nama Kapal / Pesawat / Kendaraan

Alat Angkut

Nomor Pelayaran               :

Nomor Penerbangan        :

Nomor Polisi Kendaraan :

No. B/L / AWB / DO
Dokumen Pendukung
  • , sebutkan
Tanggal Keberangkatan
Kondisi Asuransi
  • , sebutkan

Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

Jaminan Asuransi ini berlaku setelah adanya persetujuan tertulis dari PT Asuransi Adira Dinamika.

 

Jakarta, 26 Mei 2013

Pemohon,

[Nama Perusahaan/Pribadi]

 

 

[Nama Anda]
Kode unik *) refresh